Laringe Hemiplégica em Equinos – Causas e Opções de Tratamento

De acordo com Dornbusch et al. (2008), as principais doenças que acarretam em perdas econômicas nos cavalos atletas são as afecções de locomotor e problemas respiratórios (como a hemiplegia laríngea por exemplo).

Prevalência de doenças em equinos atletas:

• 1º Lugar: Distúrbios do sistema musculoesquelético;

• 2º Lugar: Doenças respiratórias.

Ambas são as que mais limitam o desempenho atlético dos animais, gerando grandes perdas e prejuízos econômicos, quando o treinamento é interrompido devido a essas enfermidades (DORNBUSCH et al., 2008).

Dentre as principais causas de doenças respiratórias está a hemiplegia laríngea idiopática que é considerada uma das principais doenças do trato respiratório superior dos cavalos atletas (DIXON, 2011; OLIVEIRA, 2013; RADOSTITS et al., 2010).

Vamos aprender mais sobre esta doença a seguir.

Anatomia do Sistema Respiratório do Equino

Antes de analisar a doença hemiplegia laríngea em si, precisamos conhecer a parte anatômica do sistema respiratório equino.

O sistema respiratório equino é composto de:

• Narinas
• Coanas
• Seios paranasais
• Laringe
• Traqueia
• Brônquios
• Bronquíolos
• Alvéolos (DYCE et al., 2004; FEITOSA, 2014).

Função da Laringe

A Laringe é a responsável pela conexão da faringe com a árvore traqueobrônquica. Está localizada abaixo da faringe e atrás da boca. 

Ela protege o sistema respiratório contra a entrada de corpos estranhos (KÖNIG; LIEBICH, 2016). Isso se dá, devido a conexão que ocorre entre a laringe, o aparelho hioide e a língua, fazendo com que a posição da laringe mude, conforme o animal deglute (DYCE et al., 2004).

A proteção ocorre de duas formas:

• Na deglutição, em que a laringe é tracionada para frente e a epiglote inclina-se um pouco para trás, encostando-se contra a raiz da língua, formando a cobertura parcial à entrada da laringe; 

• E a segunda proteção é proporcionado em um nível mais profundo pela glote, que se fecha pela adução das pregas vocais (DYCE et al., 2004).

A laringe é suspensa pelo aparelho hioide e encontra- se em algumas espécies entre os ramos da mandíbula, sendo facilmente palpável no animal vivo (DYCE et al., 2004). É um órgão musculocartilaginoso, cilíndrico, e bilateralmente simétrico (KÖNIG; LIEBICH, 2016).

Durante a deglutição, a epiglote pende para trás com a finalidade de cobrir parcialmente a abertura da laringe, tendo também a vocalização, como outra função (KÖNIG; LIEBICH, 2016; FIGURA 1).

Cartilagens

A laringe é composta por quatro cartilagens principais: epiglótica, tireóide aritenóideas e cricóidea (DYCE et al., 2004; KÖNIG; LIEBICH, 2016; FIGURA 1).

Cartilagem Epiglótica

Nos equinos apresenta a forma mais pontiaguda.

Durante a deglutição, tende a cobrir a entrada da cavidade da laringe (DYCE et al., 2004; KÖNIG; LIEBICH, 2016).

Cartilagem Tireóide

É a maior cartilagem do grupo, sendo formada por duas lâminas laterais que se encontram ventralmente.

Seu corpo é menos extenso nos equinos, possuindo dois processos, um rostral e outro caudal, que se articulam com o osso hioide e com a cartilagem cricóidea, respectivamente.

Devido a sua composição de cartilagem hialina, com o avanço da idade do animal, pode ocorrer ossificação da mesma (DYCE et al., 2004; KÖNIG; LIEBICH, 2016).

Cartilagens Aritenóideas

São pares, de formatos irregulares, porém descritas como piramidais.

Encontram-se dorsalmente, a fim de fechar a abertura deixada pela cartilagem tireóide, formando a maior parte do teto da laringe.

Cartilagem Cricóidea

Formato de anel completo na extremidade caudal da laringe.

Possui uma lâmina dorsal expandida e um arco ventral mais estreito, além de uma crista mediana e duas facetas para as cartilagens aritenóideas (DYCE et al., 2004).

Articulações e Ligamentos

No geral as articulações das cartilagens são do tipo sinoviais (KÖNIG; LIEBICH, 2016).

As articulações entre a cartilagem cricóidea e as cartilagens aritenóideas, permitem a cartilagem cricóidea a execução dos movimentos de abdução e adução (KÖNIG; LIEBICH, 2016).

É esta última articulação que permite a abertura da glote (DYCE et al., 2004). Já a epiglote se liga a cartilagem tireóide pelas fibras elásticas e às cartilagens aritenóideas por membranas elásticas (KÖNIG; LIEBICH, 2016).

As cartilagens ainda são unidas por diversos ligamentos e membranas que estabilizam a musculatura da faringe e determinam sua posição em repouso (DYCE et al., 2004).

Músculos

Dois grupos de músculos compõem a laringe. São eles:

• Extrínsecos: músculos longos que unem o esterno à laringe, e que retraem a laringe caudal e rostralmente (KÖNIG; LIEBICH, 2016);

• Intrínsecos: são um conjunto de músculos pequenos, pares e que se unem às cartilagens laríngeas e influenciam suas relações mútuas (DYCE et al., 2004; KÖNIG; LIEBICH, 2016).

Esses músculos são divididos em cricotireóides, cricoaritenóideos dorsais, cricoaritenóideos laterais, aritenóideo transverso e tireoaritenóideo.

• Cricotireóides: se prolongam entre a face lateral da lâmina tireóide e o arco cricóidea.
  São inervados pelo nervo laríngeo cranial e sua contração tenciona as pregas vocais;

• Cricoaritenóideos dorsais: são os principais abdutores da prega vocal;
• Cricoaritenóideos laterais: se prolongam entre o arco cricóidea e o processo muscular.
  Sua contração estreita a rima da glote; 

• Aritenóideo transverso: é um músculo relativamente delgado, que liga os processos musculares de ambos os lados.
  Realiza a adução de ambas as cartilagens aritenóideas levando ao estreitamento da rima da glote;

• Tireoaritenóideo: no equino se divide em músculo vestibular e vocal.
  Eles aumentam a tensão das pregas vocais e estreitam a rima da glote (KÖNIG; LIEBICH, 2016).

Os quatro últimos músculos recebem ramos do nervo laríngeo (recorrente) caudal.

No equino possui uma grande importância clínica, já que há o risco de paralisia do lado esquerdo que resulta no chiado, durante a inspiração (KÖNIG; LIEBICH, 2016).

Hemiplegia Laríngea

A HL é uma neuropatia periférica do nervo laríngeo recorrente. Ela resulta na atrofia neurogênica da musculatura laríngea intrínseca.

A atrofia neurogênica dos músculos intrínsecos da laringe, resulta na perda progressiva das funções abdutoras e adutoras das aritenóideas

Prevalência

• Todas as raças são afetadas;

• Prevalência é maior em machos;

• Animais altos e de pescoço comprido.

Etiologia

Uma etiologia específica pode ser identificada em alguns cavalos com paralisia laríngea unilateral ou bilateral adquirida. 

O nervo laríngeo recorrente pode ser danificado como resultado de:

• Injeção perivascular, injeção na veia jugular;

• Micose das bolsas guturais;

• Trauma, lesões ou procedimentos cirúrgicos no pescoço;

• Gurma, abcesso na cabeça e pescoço e neoplasias do pescoço ou tórax;

• Intoxicação por organofosfatos, plantas, chumbo;

• Encefalopatia hepática e doenças do sistema nervoso central, demonstraram poder também causar paralisia laríngea (ANDERSON BH, 2007).

A razão exata para o envolvimento diferencial da atrofia do músculo abdutor e adutor observada em cavalos com NLR é desconhecida, mas várias hipóteses foram propostas. Elas incluem:

• Diferenças no diâmetro das fibras, comprimento ou posição;

• Alterações no transporte axonal; 

• Presença de áreas focais de compressão; 

• Deficiência em tiamina e lesão por neurotoxinas Streptococcus equi.

Incidência

A incidência é mais elevada em cavalos jovens, muitas vezes diagnosticados antes de terem começado qualquer tipo de treino ou com 2 e 3 anos de idade, na altura que já estão a correr.

Em PSI, particularmente aqueles destinados a corridas, os sinais clínicos geralmente ocorrem quando o treino e a corrida começam, ou seja, em cavalos de 2 a 3 anos.

Porém, aproximadamente 80% dos cavalos afetados mostram sinais clínicos até aos 6 anos de idade.

Concluindo, esta patologia é suscetível de poder aparecer em quase todas as idades, porém os sinais clínicos são mais notórios entre 1 a 6 anos de idade.

Fisiopatogenia

A hemiplegia laríngea se dá pela atrofia neurogênica do músculo criocoaritenóide dorsal e outros intrínsecos a laringe (RADOSTITS et al., 2010). 

Esta atrofia está relacionada a degeneração idiopática do nervo laríngeo recorrente (DIXON, 2011; RADOSTITS et al., 2010; RAKESH et al., 2008; SANTOS; ALESSI, 2016). Segundo Dixon (2011), a neuropatia degenerativa mais comum acontece do lado esquerdo. 

Santos e Alessi, 2016, acreditam que a predisposição do lado esquerdo aconteça devido os axônios do nervo do lado esquerdo serem maiores que o do lado direito, assim sendo mais susceptíveis a lesões.

Quando o nervo laríngeo recorrente esquerdo sofre degeneração em suas fibras nervosas, causa uma atrofia da musculatura laríngea intrínseca, menos frequente e menos grave no nervo laríngeo recorrente direito (AINSWORTH et al., 2000). 

Trauma ou neurite consequente à extensão de processos inflamatórios da bolsa gutural são algumas das causas de lesões axônicas (SANTOS; ALESSI, 2016).

Outras Causas da Hemiplegia Laríngea

Uma das causas metabólicas, segundo Cahill e Goulden (1987), é a anormalidade energética no axônio, que leva a uma deficiência enzimática hereditárias e/ou cofatores associados a produção de energias que afeta principalmente os nervos mais alongados. 

Laguna Legorreta (2006) sugere que a seleção genética feita pelo homem com o intuito de criar cavalos maiores e mais velozes, e consequentemente, animais com os pescoços mais compridos, leva ao surgimento de fibras nervosas maiores, predispondo os animais a neuropatia do nervo laríngeo recorrente.

Quando a musculatura é afetada leva a não abdução da cartilagem aritenóidea, provocando uma oclusão parcial ou total da passagem do ar pela laringe, o que leva o animal a fazer um esforço maior durante o exercício para respirar.

Isso resulta na limitação do animal em realizar esforço físico e provocando os ruídos durante a inspiração (RADOSTITS et al., 2010; SANTOS; ALESSI, 2016). 

Durante o exercício pode ocorrer um aumento da hipoxemia. Isso causa uma intolerância ao exercício e o aumento do trabalho da respiração pode predispor a uma fadiga muscular respiratória (AINSWORTH et al., 2000).

Sinais Clínicos 

Os ruídos respiratórios são considerados o sinal clínico mais evidente da hemiplegia laríngea (DIXON, 2011; OLIVEIRA, 2013; RADOSTITS et al., 2010; SANTOS; ALESSI, 2016). 

Os ruídos respiratórios podem aparecer durante a expiração ou inspiração (LAGUNA LEGORRETA, 2006), sendo a inspiração durante o exercício mais evidente (SANTOS; ALESSI, 2016). 

O som produzido assemelha-se com um assobio ou um ronco durante o exercício intenso (RADOSTITS et al., 2010; SANTOS; ALESSI, 2016). 

Devido a inadequada abdução, ocorre a dificuldade de passagem do ar, o que leva a uma menor troca gasosa e isso vai predispor a intolerância ao exercício (LEPKA, 2006). 

A intolerância ao exercício é relatada por Radostits et al. (2010) e Santos e Alessi (2016). Quando a hemiplegia é bilateral o animal pode apresentar desconforto respiratório, e durante o exercício pode ser observado hipercapnia e hipoxemia fisiológicas (STEINER et al., 2013).

Diagnóstico 

Para realizar o diagnóstico é necessário levar em consideração o histórico e os sinais clínicos do animal. 

O proprietário comumente relatará intolerância ao exercício ou diminuição do rendimento associado a um ronco respiratório em graus variados (GUEVARA; MAJÍA, 2005). 

O exame físico deve incluir:

• Palpação da laringe – auxiliando na detecção da atrofia do músculo da laringe. Em cavalos com defeito no quarto arco braquial, a palpação da laringe pode revelar uma laringe curta, vertical e um espaço anormal pode ser palpado entre o aspecto caudal da cartilagem tireóide e da cartilagem cricóidea. 

• Reflexo toracolaríngeo – Para avaliar a função adutora dos músculos da laringe pode-se utilizar o teste de reflexo toracolaríngeo, ou “slap test”, ou teste da palmada. 
  Essa técnica consiste em aplicar uma palmada na região da cernelha, que em animais sadios tendem a apresentar um reflexo de adução da cartilagem aritenóidea, servindo de auxilio no exame da palpação ou ao uso do endoscópio (OLIVEIRA, 2013). 

• Ultrassom – Recentemente o ultrassom também tem sido utilizado para determinar a presença de espessamentos ou irregularidades do corpo da aritenóidea, sendo observado um aumento da ecogenicidade do músculo cricoaritenoídeo (PARENTE, 2011).

Endoscopia

As avaliações endoscópicas das vias aéreas superioras são realizadas inicialmente com a inserção da sonda na narina. 

Esta via oferece a observação da faringe, palato mole, abertura de bolsas guturais e a porção superior da laringe. Se avalia então o movimento das cartilagens aritenóideas durante a inspiração e expiração. 

Tem sido utilizada a avaliação endoscópica logo após exercícios extenuantes, porém não é uma técnica adequada.

Atualmente a vídeo endoscopia em esteira é o que se tem de melhor, podendo ser gravado um vídeo e analisá-lo em câmera lenta para se ter mais precisão ao observar a dinâmica do colapso da cartilagem aritenóidea e das cordas vocais (BYARS, 2004; FULTON, 2012). 

Algumas manobras podem ser realizadas para melhorar avaliação do funcionamento da laringe, como o “slap test”, a oclusão nasal e a indução da deglutição durante a endoscopia, que deve ser realizada com o animal em estação, se possível sem sedação, para que não ocorram alterações anatomofisiológicas que possam mascarar o diagnóstico (DIXON, 2011). 

O exame da laringe pode ser realizado com o animal em repouso (RADOSTITS et al., 2010). 

O diagnóstico da hemiplegia é confirmado quando a cartilagem não for capaz de abduzir por completo afetando a simetria e sincronia quando comparada com a cartilagem oposta (ROBERTSON; DUCHARME, 2002). 

Gravidade da Hemiplegia Laríngea

A gravidade dessa doença é dada em uma graduação que vai do I ao IV, baseado na movimentação da cartilagem (RADOSTITS et al., 2010):

• Grau I: É normal, sincronizado, com abdução completa e adução de ambas as cartilagens; 

• Grau II: Apresenta-se com fraqueza dos adutores, evidenciada pelo movimento assíncrono e o flúter da cartilagem aritenóidea durante a inspiração e expiração.
  Porém, com abdução completa durante a deglutição ou oclusão nasal; 

• Grau III: Demonstra movimentos assíncronos da cartilagem aritenóidea durante a inspiração ou a expiração. A abdução completa não é conseguida durante a deglutição ou a oclusão nasal; 

• Grau IV: Implica a acentuada assimetria da laringe durante o repouso e nenhum movimento substancial da cartilagem aritenóidea durante a respiração, deglutição ou oclusão nasal.

Diagnóstico Diferencial 

Segundo Radostits et al. (2010), os diagnósticos diferenciais incluem:

• Deslocamento dorsal do palato mole;

• Aprisionamento da prega ariepiglótica;

Nessas patologias os sinais clínicos incluem intolerância ao exercício e sons respiratórios induzidos por esforço. 

Tratamento para a Hemiplegia Laríngea

O tratamento cirúrgico apresenta uma boa porcentagem de resolução dos casos.

São propostas inúmeras técnicas para a resolução do ruído e da asfixia. Entretanto, são incapazes de reparar as funções normais da laringe (THOMASSIAN, 2005). 

Segundo Radostits et al. (2010), o tratamento ocorre realizando-se:

• Laringoplastia prostética associada ou não a ventriculectomia;

• Reinervação do músculo cricoaritenóide dorsal;

• E ocasionalmente aritenóidectomia (DORNBUSCH et al., 2008; STEINER et al., 2013).

Apesar da laringoplastia ser a mais utilizada, a ventriculocordectomia vem apresentando várias vantagens, pois além de reduzir os ruídos, melhora o fluxo do ar. 

Outras vantagens da ventriculocordectomia é que nos animais que foram realizados a laringoplastia são comumente observados dispneia, pneumonias por aspiração de alimentos, água e saliva, entre outras complicações, o que não são observados na ventriculocordectomia (DORNBUSCH et al., 2008; FULTON, 2012; STEINER et al., 2013). 

Segundo Steiner et al. (2013), a aritenóidectomia parcial é indicada quando ocorre falha na laringoplastia. 

Quanto a reinervação da laringe, sua indicação é para animais mais jovens e ou animais com grau III (FULTON; ANDERSON, 2009). 

Fatores para a Cirurgia

Muitos fatores devem ser levados em consideração para escolha da técnica cirúrgica entre elas:

• Atividade pretendida do cavalo; 

• O grau do movimento da cartilagem aritenóidea (STEINER et al., 2013).

  Equinos com grau I e II não tem comprometimento quando estimulados ao exercício, com isso, não são indicados a cirurgia.

  Os de grau III é indicado um exame durante o exercício para que seja tomada a decisão da cirurgia ou não, de acordo com a sua performance atlética e intolerância ao exercício; 

  E os animais com o grau IV são indicados o tratamento cirúrgico (AINSWORTH et al., 2000). 

Por não apresentar riscos de vida para o animal, nem sempre há necessidade de procedimento cirúrgico, principalmente quando não é exigido esforços do animal ou quando durante os exercícios os ruídos não incomodem o cavaleiro (RADOSTITS et al., 2010).

LEMBRE-SE

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Graduanda em Medicina Veterinária, apaixonada por cavalos desde criança. Nas horas vagas estudo sobre cavalos e pratico musculação.

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