A decisão do TJDFT em relação ao congelamento de óvulos
No Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), uma empresa seguradora de plano de saúde foi condenada a ressarcir as despesas de uma mulher que realizou o congelamento de óvulos por indicação médica. A paciente, em tratamento quimioterápico para um tumor cancerígeno, corre o risco de infertilidade devido à terapia, levando o médico a recomendar o procedimento para preservar a oportunidade de gravidez no futuro.
Neste contexto, surge a questão da cobertura do procedimento pelo plano de saúde, levantando discussões sobre a abrangência dos tratamentos obrigatórios e a interpretação das normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos contratos entre as partes envolvidas.
Neste artigo, analisaremos mais detalhadamente o caso, a decisão do TJDFT e os fundamentos legais que embasaram a conclusão do desembargador relator. Além disso, discutiremos o impacto da legislação atual sobre a cobertura de procedimentos médicos pelos planos de saúde e as nuances que envolvem a assistência à saúde em situações específicas como a apresentada no caso em questão. Acompanhe a seguir os desdobramentos dessa decisão e suas repercussões no cenário jurídico da área da saúde.
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Decisão da Justiça sobre o caso
A análise do Desembargador relator destacou que, apesar do entendimento anterior de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, o STJ mudou essa interpretação e passou a considerá-lo como taxativo. No entanto, com a recente Lei 14.454/2022, os planos de saúde passaram a ser obrigados a cobrir tratamentos que não constam no rol da ANS, tornando-o novamente exemplificativo condicionado.
Argumentos em favor da paciente
O magistrado ressaltou que, embora o STJ tenha firmado a tese de que os planos de saúde não são obrigados a custear tratamentos de fertilização in vitro, a Lei 9.656/98 determina que a assistência à saúde deve abranger todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e manutenção da saúde do beneficiário. Nesse sentido, o congelamento de óvulos foi indicado para preservar a fertilidade da autora, em decorrência do tratamento quimioterápico pelo qual estava passando.
Importância do procedimento para a paciente
O Desembargador considerou a situação específica da paciente, uma mulher de 34 anos diagnosticada com um tumor ósseo avançado. A quimioterapia pré-operatória poderia afetar sua fertilidade, tornando o congelamento de óvulos um procedimento crucial para sua possibilidade de ter filhos no futuro. Além disso, o médico assistente visava não apenas a cura da doença, mas também a preservação da saúde reprodutiva da paciente, evitando danos previsíveis.
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Decisão Judicial determina ressarcimento de despesas médicas para congelamento de óvulos
A decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) em favor da paciente que custeou o congelamento de óvulos por necessidade médica evidencia a importância de considerar casos específicos e a preservação da saúde em situações de risco. A conclusão do processo ressalta a responsabilidade das operadoras de plano de saúde em cobrir procedimentos fundamentais para a prevenção e manutenção da saúde dos beneficiários, mesmo que não estejam expressamente descritos nos rol da ANS.
Proteção da saúde e garantia de acesso a tratamentos essenciais
A decisão do TJDFT destaca a necessidade de assegurar o acesso a tratamentos considerados fundamentais para a preservação da saúde, especialmente em casos onde a não realização do procedimento pode resultar em prejuízos irreparáveis. A interpretação da lei e dos contratos deve considerar cada situação de forma individualizada, visando garantir o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes.
Considerações finais sobre o direito à saúde e à preservação da fertilidade
A conclusão do caso reforça a importância de se reconhecer a relevância da preservação da fertilidade como parte integrante do cuidado com a saúde, principalmente em situações onde o tratamento de doenças pode impactar a capacidade reprodutiva. A decisão judicial ressalta a necessidade de se buscar soluções que considerem o bem-estar integral dos pacientes, garantindo o acesso a procedimentos que possam influenciar diretamente na qualidade de vida e na possibilidade de realização de projetos familiares no futuro.
Este texto não reflete, necessariamente, a opinião do Jornal Do Campo
Decisão judicial determina que empresa seguradora deve ressarcir despesas de congelamento de óvulos
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) condenou uma empresa seguradora de plano de saúde a ressarcir as despesas de uma mulher que realizou o congelamento de óvulos indicado por um especialista. A paciente estava em tratamento quimioterápico de um tumor cancerígeno, o que poderia afetar sua produção de óvulos.
Perguntas Frequentes
1. Por que a paciente precisou realizar o congelamento de óvulos?
A paciente foi diagnosticada com um tumor ósseo e estava passando por um tratamento quimioterápico que poderia resultar em infertilidade. O congelamento de óvulos foi indicado para preservar a possibilidade de futura gravidez.
2. Por que a operadora de plano de saúde negou o procedimento?
A empresa seguradora alegou que o procedimento não tinha cobertura obrigatória, de acordo com a ANS e o contrato firmado. Também argumentou que a fertilização in vitro não estava inclusa na cobertura.
3. Qual foi a decisão do Desembargador relator?
O Desembargador destacou que, apesar de decisões anteriores considerarem o rol da ANS como exemplificativo, atualmente é visto como taxativo. No entanto, com a nova lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos não listados pela ANS, como no caso do congelamento de óvulos.
4. Por que o congelamento de óvulos foi considerado um tratamento necessário?
O procedimento foi indicado para evitar possíveis efeitos adversos da quimioterapia na fertilidade da paciente. O médico assistente recomendou a criopreservação como complemento ao tratamento principal.
5. Como funciona o reembolso das despesas médicas?
De acordo com a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas segue os limites estabelecidos no contrato do plano de saúde, mesmo em casos de recusa de cobertura. A seguradora não é obrigada a reembolsar o valor integral dos procedimentos realizados.
Este texto não reflete, necessariamente, a opinião do Jornal Do Campo
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) condenou uma empresa seguradora de plano de saúde a ressarcir as despesas de uma mulher que realizou o congelamento de óvulos indicado por especialista. A indicação médica deveu-se ao fato de a paciente estar em tratamento quimioterápico de um tumor cancerígeno, que pode afetar sua produção de óvulos.
A autora foi diagnosticada com tumor ósseo na escápula direita, um osteossarcoma. Com risco de infertilidade, por conta da quimioterapia, o médico assistente indicou o procedimento de congelamento de óvulos para preservar a possibilidade de futura gravidez. No entanto, o método foi negado pela operadora de plano de saúde. Com isso, a segurada custeou o procedimento no valor de R$ 22.407,90.
A ré alega que o procedimento não possui cobertura obrigatória, por força das disposições da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou do contrato firmado entre as partes. Afirma que o rol da ANS é taxativo e não é possível ampliar as obrigações da operadora de saúde. Destaca que a Resolução 465 da ANS permite a exclusão do procedimento de inseminação artificial e que a sentença está em desconformidade com o Tema 1.067 do STJ, que firmou tese de que os planos de saúde não são obrigados a custear tratamento médico de fertilização in vitro. Além disso, informa que há expressa previsão contratual excluindo a cobertura de qualquer forma de reprodução assistida, inseminação artificial ou fertilização in vitro. Dessa forma, pede que a decisão seja revista para negar o ressarcimento dos valores ou, alternativamente, a limitação do valor de reembolso.
Na análise do caso, o Desembargador relator ressaltou que, embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS meramente exemplificativo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) mudou o entendimento e concluiu que o rol é taxativo. Depois, o Tribunal passou a considerá-lo como exemplificativo condicionado. Com a edição da Lei 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol da ANS, uma vez que o caráter exemplificativo foi retomado.
“Conforme decidido pelo STJ, ‘salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro’”, observou o magistrado. Contudo, a lei 9.656/98 prevê que a assistência à saúde fornecida pelas operadoras de saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde do beneficiário. Assim, “o procedimento indicado pelo médico assistente (congelamento de óvulos, criopreservação) difere, de certa forma, da inseminação artificial ou da fertilização in vitro, indicado para futura fertilização ou para reprodução assistida da paciente. O congelamento de óvulos foi indicado para evitar a possível incapacidade da autora de ter filhos – efeito adverso da quimioterapia necessária para o restabelecimento de sua saúde. Essa circunstância, por si só, evidencia distinguishing quanto ao que foi decidido pelo STJ”, avaliou.
O julgador reforçou que a autora tem 34 anos, não tem filhos e foi diagnosticada com osteossarcoma avançado, com indicação de quimioterapia pré-operatória para tentar reduzir o tumor e melhorar perspectiva de ressecção. Tal tratamento a colocaria sob risco de redução da fertilidade. “O congelamento dos óvulos é tratamento acessório à quimioterapia; […]. Caso não realizado, a autora pode não obter plena reabilitação de sua saúde ao final do tratamento – apesar dessa circunstância ser evitável”, ponderou. O colegiado explicou ainda que, o médico, além de tentar alcançar a cura do paciente, deve, se possível, evitar riscos e danos previsíveis ao paciente. Por isso, o profissional solicitou criopreservação/congelamento de óvulos, negado pela ré e custeado pela paciente.
Por fim, o Desembargador relator registrou que, conforme jurisprudência do STJ, o valor do reembolso das despesas se limita à tabela do plano de saúde, mesmo que haja recusa indevida de cobertura. “A seguradora de saúde não é obrigada a reembolsar o custo integral do tratamento realizado em estabelecimento de assistência à saúde de livre escolha do segurado. Logo, as despesas custeadas diretamente pela autora/apelada não devem ser reembolsadas de forma integral, mas em conformidade com os limites previstos no contrato”.
